近日，國務院辦公廳印發(fā)了《關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號）（以下簡稱指導意見），對下一步全面推進醫(yī)保支付方式改革做出了部署。

什么是支付方式？

與“支付方式”相關(guān)的概念是“支付制度”。支付制度，是指規(guī)范醫(yī)療衛(wèi)生服務購買方（政府、醫(yī)療保險和參保人）與衛(wèi)生服務提供方（醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務人員）為了達成相關(guān)政策目標和合理補償而共同遵守的一系列行為準則。

支付制度主要涉及服務包、支付方式和包括合同、問責、激勵機制、管理信息系統(tǒng)在內(nèi)的相關(guān)配套機制。支付制度的核心作用是通過不同支付方式所產(chǎn)生的直接或者間接激勵，改變供方和需方行為。

《指導意見》中主要涉及 “供方支付方式改革”，即醫(yī)保對醫(yī)療機構(gòu)的支付方式。主要的支付方式有按項目付費、按人頭付費、按病種付費、按疾病診斷相關(guān)分組付費（DRG）、按床日付費、總額預付、按績效付費（P4P）等。

支付方式改革的機理是什么？

支付方式改革的基本方向，是從“后付制”轉(zhuǎn)向“預付制”。按項目付費是后付制，這種依服務項目及服務量收（付）費的方式簡單易行，醫(yī)療質(zhì)量較高，但缺點也十分明顯，即難以控制成本。在醫(yī)療服務供給不足的情況下，按項目付費有利于鼓勵醫(yī)療機構(gòu)積極提供服務，發(fā)展新業(yè)務。但由于是沒有預算約束的“先消費，后買單”，醫(yī)保基金超支風險較大。

在我國，按項目付費曾經(jīng)發(fā)揮了重要作用，但近些年在醫(yī)療服務價格扭曲，公立醫(yī)院實行差額補償?shù)那闆r下，醫(yī)療機構(gòu)為維持正常運轉(zhuǎn)，大處方、大檢查等過度醫(yī)療現(xiàn)象普遍存在，成為體系之殤。

按病種付費、DRG、按床日付費、按人頭付費，均屬預付制。在預先設定的支付單元和支付標準下，醫(yī)療機構(gòu)必須有效控制成本，減少不必要的服務才能獲取合理收益。預付制下，藥品、耗材、檢查從收入來源轉(zhuǎn)變?yōu)槌杀?。醫(yī)療機構(gòu)必須通過成本控制、流程再造、改變?nèi)藛T構(gòu)成和資本配置（院區(qū)、科室、設備、床位等）、提高診療能力、優(yōu)化診療方案來改變運營和管理模式，以確保財務的平衡。

由此可見，支付方式改革能夠推動醫(yī)院運行機制的轉(zhuǎn)變。而且，在全面的“打包付費”改革下，醫(yī)保目錄的作用會淡化，醫(yī)生可以自由使用目錄外成本效果好的藥品，醫(yī)保實際補償比和政策補償比的差異將大大縮小，患者也會受益。云南祿豐等地的實踐實現(xiàn)了上述轉(zhuǎn)變和改革成效。

將來住院主要采取按病種付費，逐步開展DRG付費。DRG是將住院病人按照臨床相似性以及資源消耗相似性，即按照病人的疾病嚴重程度、治療方法的復雜程度及資源消耗程度分成一定數(shù)目的疾病組，并以組為單位制定費用標準進行支付。也就是說，同為以病例為基礎的付費方式，與單病種付費相比，DRG考慮到了疾病的嚴重程度、治療方法的復雜程度和資源消耗程度三個方面，更加科學、符合臨床實際。

按床日付費適用于病情穩(wěn)定的住院付費，例如精神病、康復、長期護理等。按人頭付費適用于基層醫(yī)療服務、家庭醫(yī)生簽約服務，鼓勵醫(yī)生主動提供預防性服務。

控費不是改革的唯一目標

每一種支付方式都有明顯的缺點，例如按床日付費容易導致住院日延長，單病種付費會降低平均住院日，但可能會導致醫(yī)院推諉重癥患者、分解住院?？傮w來說，預付制的缺點是有可能導致服務不足、分解住院、推諉重癥等。DRG相對科學，還能用于醫(yī)療服務評價，但仍然存在診斷升級、增加服務數(shù)量的風險，因此總額預付（算）仍然必要。

但過去針對單個醫(yī)療機構(gòu)的總額控制有明顯的弊端，即推諉重癥，為避免此現(xiàn)象應當對危重、復雜病例采取按項目付費。而且，采取基于區(qū)域總額設定相對分值的“支出上限制”，能夠促進同級醫(yī)療機構(gòu)之間的競爭，有效避免醫(yī)療機構(gòu)“挑肥揀瘦”的篩選病人行為。

在預付制下，控費不是唯一的目標。如果單純追求控費的目標，DRG效果不會比總額控制更好；但DRG關(guān)注的是醫(yī)療服務的“過程”，更加關(guān)注臨床操作的規(guī)范性，醫(yī)療服務提供需遵循基于證據(jù)的臨床指南，而不僅僅是成本（費用）。在改革推進的過程中，比費用控制更為重要的工作是對醫(yī)療質(zhì)量的評價。

支付方式改革需具備的基礎條件

支付方式改革不是簡單任務，需要具備一些基礎條件，改革是有成本的。

一是醫(yī)保管理能力需要升級。從后付制轉(zhuǎn)為預付制，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的角色從被動付費者轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃淤徺I者，醫(yī)保和醫(yī)療的關(guān)系更加緊密。例如，費率（支付標準）的制定尤為關(guān)鍵，是否科學合理決定了改革的成敗，而這對管理能力提出了更高的要求。越是精細化的支付方式要求對疾病的發(fā)生和診治規(guī)律有更多的了解，支付方式要遵循臨床實踐的規(guī)律。對醫(yī)療質(zhì)量的評價，將成為醫(yī)保管理的重點，而這也將是難題。

二是相關(guān)技術(shù)規(guī)范，以及信息系統(tǒng)的支撐。推行按病種付費，需要加快制定醫(yī)療服務項目技術(shù)規(guī)范，實現(xiàn)全國范圍內(nèi)醫(yī)療服務項目名稱和內(nèi)涵的統(tǒng)一。要逐步統(tǒng)一疾病分類編碼（ICD-10）、手術(shù)與操作編碼系統(tǒng)，明確病歷及病案首頁書寫規(guī)范，制定完善符合基本醫(yī)療需求的臨床路徑等行業(yè)技術(shù)標準。對醫(yī)療服務的監(jiān)測、對醫(yī)療質(zhì)量的評價都需要技術(shù)標準，同時也需要有強大的信息系統(tǒng)支撐。

三是醫(yī)院需具備自主經(jīng)營管理權(quán)。支付方式改革要有效發(fā)揮作用，要求醫(yī)療機構(gòu)要有自主權(quán)，包括績效分配權(quán)、人事權(quán)、內(nèi)部科室設置權(quán)、采購權(quán)等，這些微觀層面的自主經(jīng)營管理權(quán)，也是現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的特征之一。也就是說，醫(yī)保支付機制要改，醫(yī)院管理體制也必須改。再比如，預付制下醫(yī)院成本最小化所產(chǎn)生的績效結(jié)果，必須要反映到薪酬分配制度中，才能完成對醫(yī)生行為激勵的一致性，實現(xiàn)“激勵相容”。云南祿豐、河南宜陽、寧夏鹽池的支付改革能夠取得顯著的成效，正是具備了上述大部分的基礎條件。

簡評：支付方式改革將成為深化醫(yī)改的引擎

在建設健康中國和深化醫(yī)改的背景下，《指導意見》提出的改革指導思想除了“激發(fā)醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范行為、控制成本、合理收治和轉(zhuǎn)診患者的內(nèi)生動力”，還包括“引導醫(yī)療資源合理配置和患者有序就醫(yī)，支持建立分級診療模式和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)健康發(fā)展”，這是理念上的巨大進步。在全民醫(yī)保時代，醫(yī)保的支付是醫(yī)療機構(gòu)收入的主要來源，醫(yī)保的影響已從醫(yī)療機構(gòu)層面上升到了服務體系層面，醫(yī)保的資金分配對醫(yī)療衛(wèi)生資源配置影響極大。醫(yī)保支付對家庭醫(yī)生簽約、慢病管理、健康管理的支持，表明醫(yī)保已經(jīng)突破了狹義只覆蓋醫(yī)療服務的“醫(yī)療”保險，醫(yī)療保障在逐步向“健康保障”過渡。當然，基本制度是有邊界的，不是任何與健康相關(guān)的因素都應統(tǒng)統(tǒng)納入保障范圍。

當以病種為主（包括DRG）的支付方式覆蓋大部分住院病例后，將實現(xiàn)不同參保人群之間的“同病同價”，也就是職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保（城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合）兩大基本醫(yī)保的支付標準相同，盡管個人付費水平會有差異，但必然導致職工醫(yī)保資金“相對過?！?，從而倒逼“三保合一”的進程加速。建設分級診療制度要求對現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生服務體系進行重構(gòu)，不同級別醫(yī)療機構(gòu)之間的關(guān)系從競爭轉(zhuǎn)變?yōu)榉止ず献?，實現(xiàn)路徑主要有家庭醫(yī)生簽約服務和建立醫(yī)療聯(lián)合體。新的體系下，醫(yī)療服務量不是唯一的評價指標，這要求支付方式必須要作出相應的調(diào)整。

從全球?qū)嵺`看，支付制度改革的趨勢是以服務量為基礎轉(zhuǎn)向關(guān)注“價值”——即效率、質(zhì)量、健康結(jié)果、患者體驗等。除了上述DRG等付費方式，通過附加的支付方式（例如P4P）、捆綁付費（例如包含某些疾病的急性期和康復期的服務單元付費）、基于人群的付費（有風險調(diào)整，不同于按人頭付費）等新型付費方式的嘗試，目的是增強不同醫(yī)療機構(gòu)之間的協(xié)作，降低成本，提高服務質(zhì)量。經(jīng)過評估，這些試點項目取得了不同程度的成效。我國將建立以人為中心的整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務體系，國際上先進的支付改革理念和實踐，對于我們進一步開展相關(guān)改革有借鑒意義。

《指導意見》還提出了相關(guān)醫(yī)改措施協(xié)同推進的要求。一是建立區(qū)域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生資源總量、醫(yī)療費用總量與經(jīng)濟發(fā)展水平、醫(yī)?；鹬文芰ο噙m應的宏觀調(diào)控機制，切實控制費用過快增長。這一條闡明了醫(yī)療和醫(yī)保的基本關(guān)系，醫(yī)療和醫(yī)保必須聯(lián)動。二是提高診療行為透明度。三是推進同級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)學檢查檢驗結(jié)果互認，減少重復檢查。此項改革有利于節(jié)約醫(yī)療機構(gòu)的成本。四是建立醫(yī)療機構(gòu)效率和費用信息公開機制，將費用、患者負擔水平等指標定期公開，接受社會監(jiān)督，并為參保人就醫(yī)選擇提供參考。

值得注意，只有在普遍實施了DRG的情況下，費用才真正具備“可比性”，因為DRG考慮到了疾病的嚴重程度（合并癥、并發(fā)癥等）、操作的難易程度等因素。如果沒有這種“風險調(diào)整”機制，簡單比較某一病種的平均費用，有可能造成“鞭打快?！钡慕Y(jié)果。五是完善公立醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部績效考核和收入分配機制。這一條是支付方式改革取得成效的必要條件。六是規(guī)范和推動醫(yī)務人員多點執(zhí)業(yè)。

綜上，支付方式改革是系統(tǒng)工程，是醫(yī)保管理理念和醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)角色發(fā)生重大轉(zhuǎn)變的體現(xiàn)，對管理能力和信息化的要求較高，需要協(xié)同開展醫(yī)院內(nèi)部績效考核和薪酬制度等相關(guān)改革。全面的、系統(tǒng)的醫(yī)保支付方式改革，將成為新階段深化醫(yī)改的引擎，將成為“三醫(yī)”聯(lián)動的催化劑。

來源：《中國衛(wèi)生》雜志